گفتگو_ نرگس اخگری
این روزها که جهان در تب وتاب ویروس کروناست هرروز مطالب و اخبار گوناگون و گاها ضد و نقیضی به گوش میرسد. برای همین به سراغ دکتر محمدحسین یزدی، معاون پژوهشی مرکز تحقیقات واکسن و مدیرگروه ایمنوتراپی پژوهشکده علوم دارویی دانشگاه علوم پزشکی تهران رفتهایم تا در مورد آخرین موضوعات مطرح از این ویروس نوظهور صحبت کنیم و نکات جدید و مهمی را از زبان ایشان بشنویم
*آیا وجود آنتی بادی در خون افرادیکه از بیماری کووید-19 بهبود یافتهاند، مانع ابتلای مجدد آنها به این بیماری میشود؟*
اساسا ما در مورد این بیماری ما با پدیدهی جدیدی مواجه هستیم که اطلاعات سابق بر این خیلی به ما کمکی نمیکند. بطور مثال سابق بر این میدانستیم ابتلای به برخی بیماریها عفونی منجر به پاسخ ایمنی میشود که ممکن است مادام العمر باقی بماند و فرد دیگر به آن بیماری مبتلا نشود. از جمله این بیماریها که ایمنی دائمی ایجاد میکردند می توان به آبلهمرغان، اریون، سرخک، سرخجه، اشاره کرد که همگی از جمله بیماریهای عفونی ویروسی هستند. در این بیماریها، درصورت ابتلای فرد، امکان ابتلای مجدد در طول زندگی تقریبا 0% است. مگر در شرایط خاص مانند نقص ایمنی یا مشکلات زمینهای. اما در مورد COVID-19 هنوز با قطعیت نمیتوان این نظر را داد. چرا؟ به این دلیل که این ویروس، یک ویروس جدید است و رفتار متفاوت و حتی علائم بالینی متفاوتی را در جوامع مختلف از خود نشان داده است. پس نظر قطعی نمیتوان داد. فرض ما بر این است که ایمنی علیه آن مثل سایر بیماریهای ویروسی تابع همان شرایط است اما نکته ای را باید در نظر گرفت و آن این است که کرونا ویروسها یکی از عوامل رایج سرماخوردگی هستند. در مورد سرماخوردگی هیچ ایمنی مادام العمری را نداریم. در طی یک سال ممکن است فردی چندین و چند بار دچار سرماخوردگی شود. و یک سرماخوردگی موجب این نخواهد شد که فرد در مقابل سرماخوردگیهای بعدی ایمن شود. در مورد آنفولانزا هم علیرغم اینکه واکسن وجود دارد ولیکن واکسیناسیون موجب ایمنی 100% نخواهد شد. البته تفاوتی امیدوار کننده بین COVID-19 و آنفولانزا وجود دارد. ما در مورد آنفولانزا با قطعیت میدانیم که آنتیژن های سطحی ویروس آنفولانزا دارای shift و driftیعنی تغییرات سطحی هستند. همین مسئله کار را برای ساخت واکسن جامع علیه همه انواع سخت میکند. ممکن است ویروس آنفلونزای که امسال هست با ویروس سال دیگر و حتی ویروسهای یک سال با یکدیگر متفاوت شوند و از لحاظ جهش ژنتیکی تغییر یافته باشند. خوشبختانه در مورد کرونا ویروس هنوز چنین ویژگی دیده نشده است که این نکته برای ایجاد ایمنی مثبت ارزیابی می شود. اما احتیاط شرط عقل است! پس نمیتوان گفت فردی که یک بار مبتلا شده دیگر به هیچگونه اقدام پیشگیرانه نیاز ندارد و میتواند آزادانه و بدون در نظر گرفتن احتیاط های لازم در اجتماع حضور پیدا کند. به همین دلیل بهتر است بگوییم فردی که یکبار بیمار شده و بهبود یافته است امکان ابتلای مجدد آن کاهش میابد. اما هنوز نیاز به مراقبت های قبلی دارد. بُعد مثبت این اتفاق این است که فرد از نظر روانی آمادگی بیشتری پیدا میکند و میداند که توانسته بیماری را شکست دهد. واقعیتی که وجود دارد این است که فردی که یکبار بهبود یافته است، توانایی مبارزه و شکست این ویروس را داشته است. اگر مجدد در شرایط ابتلا قرار بگیرد، با همان شرایط بدنی قبلی(نه ابتلا به بیماری خاصی) باز هم میتواند بیماری را مغلوب کند.
*دیدگاه شما در مورد نظریه "ایمنی گلهای" که گاها به گوش میرسد چیست؟*
شخصا معتقدم که ایمنی گله اصطلاح خوشایندی برای استفاده در جوامع انسانی نیست و بهتر است به جای آن از «ایمنی جمعی» استفاده شود. در رابطه با ایمنی علیه این بیماری دو سناریو میتوانست وجود داشته باشد. سناریوی اول یا همان ایمنی جمعی، این بود که بدون هیچگونه اقدام نظام سلامت مانند قرنطینه، تعطیلی اماکن عمومی، مراکز آموزشی، مذهبی و فرهنگی و... مردم در جامعه حضور پیدا میکردند. مانند اتفاقی که هرساله در مواجهه با آنفولانزا رخ میدهد. در صورت پیاده سازی سناریوی اول و با توجه به سرعت انتشار بسیار بالای این ویروس نتیجه این بود که در زمان کوتاهی تعداد زیادی از افراد جامعه مبتلا میشدند. اگر هماکنون نزدیک به صد هزار نفر مبتلا هستند، در شرایط پیاده سازی فرضیهی اول آمار ابتلا به ده ها برابر میرسید. در حقیقت خیلی سریعتر یه پیک بیماری میرسیدیم و به تبع آن دو مشکل ایجاد میشد. مشکل اول بالا رفتن تعداد مراجعه کننده به مراکز درمانی بود که باعث ایجاد استهلاک و خستگی مفرط در کادر درمان میشد. مشکل دوم هم این بود که با افزایش بیش از حد تقاضا در مراکز درمانی کمبودها نیز بیشتر نمایان میشد. اتفاقی که در جوامع اروپایی شاهد آن بودیم. در کشورهایی مثل ایتالیا و اسپانیا مراجعات به قدری زیاد شد که شرایط از دست کادر درمان خارج شد و متاسفانه این باعث بالا رفتن تلفات و مرگ میر شد. در عین حالی که ایمنی جمعی هم در جامعه شکل میگرفت. یعنی تعداد افرادی که در جامعه به بیماری مبتلا میشدند و نیاز به پزشک پیدا میکردند، همچنین افراد مبتلا که علائم شدید نداشتند بسیار بالا میرفت. اما در این شرایط ایمنی به چه صورت رخ میداد؟ میدانیم که کرونا ویروس یک RNA ویروس است. RNAویروسها بر خلاف DNA ویروسها، در حین تکثیر و همانند سازی قابلیت ترمیم ندارند. لذا ممکن است در حین همانندسازی های متعدد جهشهایی ایجاد شود و ویروس دستخوش تغییراتی شود. هرچه تعدد میزبان بیشتر شود همانندسازی هم بیشتر و به تبع آن احتمال این جهش ها و تغییرات هم بیشتر می شود. این تغییرات بعضاً میتواند باعث شود که ویروسهایی با قدرت بیماری زایی کمتر نیز ایجاد شوند. در این شرایط، فردی که ناقل ویروس است و ویروس در بدن او در حال همانند سازی است، بیماری را به چند نفر دیگر منتقل میکند. اما افراد جدیدی که از طریق فرد مذکور بیمار شدند ممکن است به جای ویروس بیماریزا در بدن فرد بیمار، ویروس ضعیف شده را بگیرند. یعنی ویروس کمکم با بیشتر شدن میزبانها و افزایش تکثیر، ممکن است تخفیف حدت پیدا کند. در این شرایط تعداد زیادی از افراد جامعه با ویروسی مواجه خواهند شد که ویروسهای تخفیف حدت یافته هستند. بنابراین بیماری در این افراد شدید نمیشود علیرغم اینکه این افرادعلیه آن ایمن میشوند. به همین دلیل است که حتی بدون هیچگونه مداخله نظام سلامت هم بعد از گذشت مدت زمانی افت ابتلا در جامعه مشاهده میشود. سناریوی دوم که در خیلی از جوامع از جمله ایران اجرا شد این بود که مراکزی که محل تجمع افراد و انتشار ویروس هستند تعطیل و ترددهای شهری به مرور زمان و مرحله به مرحله محدود شوند که در کشور ما این اتفاق از اواسط اسفند شروع شد و از اوایل سال جاری تا 13 فروردین این مراقبت بیشتر شد. این نوع مداخله منجر به این میشود که تعداد درگیریهای روزانه خیلی افزایش پیدا نکند و در نتیجه کادر درمان فرصت مدیریت بیماری را پیدا میکنند. همچنین تعداد بیماران مراجعه کننده با تجهیزات و داروهای لازم تناسب پیدا کند و به شرایط نامساعد عدم تناسب مبتلایان با تجهیزات لازم برنخوریم. که این امر منجر به کنترل تعداد مرگ و میر ها نیز می شود. البته در تهران برای مدیریت شرایط بحرانی تر 2 مرکز؛ یکی در نمایشگاه بین المللی توسط نیروهای مسلح با دو هزار تخت و یکی هم در غرب تهران با سه هزار تخت خواب آماده شدند. که البته با لطف خدا به آن شرایط برنخوردیم. در واقع اجرای سناریوی دوم ارتباطات مردم را کاهش داد، انتشار ویروس کم شد و به دنبال آن مراجعات روزانه به مراکز بهداشتی هم کاهش یافت و به نوعی انتشار بیماری و اپیدمی آن کنترل شد. حال مردم باید بدانند که پس از این روند کاهشی باید مراقبت های لازم فردی و فاصله اجتماعی را رعایت کنند که دوباره به حالت پیشرفت بیماری برنگردیم.
*پلاسما درمانی چطور میتواند به بهبود بیماران کرونایی کمک کند؟* *در کشور ما در این مورد موفقیتی کسب شده است؟*
اولین گزارش این موضوع از چین رسید که با این روش توانستند پلاسمای افراد بهبود یافته را به افراد بیمار منتقل کنند. پلاسما حاوی آنتی بادی است و وقتی آنتی بادی افراد بهبود یافته به بدن فرد بیمار منتقل شود، در این حالت قبل از پاسخ ایمنی بدن فرد مبتلا به بیماری، پاسخ ایمنی به صورت آماده به بدن فرد داده میشود که اصطلاحا به آن passive immunotherapy یا ایمنی غیرفعال میگویند. در اینصورت بدن فرد مبتلا فرصت پیدا میکند که سریعتر از حالت سخت بیماری خارج شود. در واقع با این روش برای کمک به سیستم ایمنی در هنگام تکثیر سریع ویروس، از ایمنی فرد بهبود یافته کمک گرفته میشود. نهایتا فرد از حالت وخامت بیماری خارج میشود. در ایران نیز این روش تست شد و خدا را شکر نتایج خوبی هم داشت. در شرایط حاضر پلاسماتراپی بصورت کشوری در بیمارستانهای آموزشی و دانشگاهی درحال انجام است. افراد بهبود یافته بصورت داوطلب اقدام به اهدای پلاسما میکنند. افرادیکه در شرایط سخت بیماری هستند پلاسما را دریافت میکنند. خوشبختانه تعداد بسیاری از افراد مبتلا به حالت شدید بیماری با این اقدام درمانی به حالت عادی برگشتند و بیماری آنها به مرحله کنترل رسیده است.
*در مورد دغدغهی این روزهای جهان که ساخت واکسن کرونااست، جهان و کشور ما درچه مرحلهای قرار دارند؟*
در حال حاضر و برای کنترل این پاندمی گریزی از اینکه این واکسن باید ساخته شود وجود ندارد. آخرین پاندمی که در دنیا اتفاق افتاد در 1918-1920 ، آنفولانزای اسپانیایی بود! درآن زمان واکسنی برای پیشگیری از این بیماری وجود نداشت اما مقایسهی امکانات امروز ما با آن زمان نشان میدهد که انتظار ساخت واکسن از جوامع علمی بسیار بالاست. اگر گفته میشود که علیه برخی عوامل مانند HIV، HCV و.. نمیتوان واکسن ساخت این عمدتا به دلیل تغییرات آنتیژنی و گوناگونی گسترده این ویروسها است. خوشبختانه در مورد کرونا ویروس عامل COVID-19 چنین چیزی (تغییرات آنتی ژنهای سطحی) مشاهده نشده. پس احتمال رسیدن به واکسن در این مورد بسیار بالاست. به طور کلی هر واکسنی از زمان اقدام به ساخت تا ورود به بازار در بهترین شرایط 2-3 سال زمان نیاز دارد. البته در مقابل ویروس کرونا چون در حالت اورژانس جهانی هستیم، این حالت اضطرار جهان را وادار میکند که برای افزایش سرعت رسیدن به واکسن، برخی از قوانین و مقررات زمانبر نادیده گرفته و برخی سختگیری ها تسهیل شوند. با این حال هنوز برای ساخت واکسن کرونا 12-18 ماه زمان لازم است. این زمان صرف مراحل ذیل میشود: ساخت واکسن، فرموله شدن آن، سنجش پایداری و تست های اولیه روی حیوان که در صورت مثبت شدن جواب واکسن مورد نظر وارد کارآزمایی های بالینی 1و2و3 میشود ، که هرکدام برای انجام چندماه وقت نیاز دارد. اولین کارآزمایی بالینی بررسی safety و Toxicityاست که نشان میدهد که واکسن safe است و فرد دریافت کننده آن دچار عوارض نخواهد شد. کارآزمایی بالینی مرحله دوم نشان دهنده این است که واکسن efficiency هم دارد یا خیر. کار آزمایی بالینی سوم در وسعت بیشتر و افراد بیشتر نشان میدهد که واکسن میتواند کارایی لازم را داشته باشد یا نه. در همین لحظه بیش از صد کاندید برای ساخت واکسن وجود دارد که از جملهی آنها میتوان به کمپانیها، انستیتوها وموسسات تحقیقات خیریه علاوه بر مجموعه های دانشگاهی اشاره کرد. در کشور ما نیز 6-7 کاندید معرفی شده است و موسسات مختلف درحال انجام تحقیقات لازم روی این موضوع هستند. اینکه کدام یک از این کاندیدها موفق به ساخت اولین واکسن دارندهی لیسانس و تاییدیهی نهایی کاربرد انسانی، وارد بازار شود یک بحث رقابتی بین کشورها هم هست. البته این رقابت از جهت افزایش سرعت در ساخت یک امتیاز مثبت محسوب میشود اما ممکن است با توجه به نیاز تعداد زیادی از مردم جهان به این محصول و به تبع آن ارزش اقتصادی بالا، باعث ایجاد یک رقابت تجاری شود و مسئله ی اول که سلامت مردم است در ردهی پایین تر قرار گیرد. اما خوشبختانه به دلیل وضعیت حاکم بر جهان یک اجماع جهانی بوجود آمده است که بر اساس آن، این واکسن نمیتواند در اختیار و انحصار یک شرکت خاص باشد. چراکه موضوع تحت نظارت سازمان ملل و WHO است. اخیرا هم مجمع عمومی سازمان ملل با تعداد رای بالا این امر را تصویب کرد که اگر واکسنی ساخته شود باید بصورت عادلانه و در تمام کشورها با قیمت عادلانه توزیع شود.
